胸腔积液简介
2总结正常人胸腔内有3 ~ 15 ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸腔内积液量不固定。即使是正常人，每24小时也有500 ~ 1000 ml的液体形成和吸收。胸膜腔内注射从毛细血管的静脉端重吸收，其余液体从淋巴系统回收到血液中，过滤和吸收处于动态平衡。如果这种动态平衡被全身或局部病变破坏，临床上就会因为胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢而发生胸腔积液。
3诊断性影像诊断
胸腔积液量在0.3~0.5L时，X线片上只有肋膈角变钝。更多的积液表现为向外向上的弧形上缘(图1)。平卧时，积液向外扩散，降低了整个肺野的亮度。液气胸中有液面。大量积液时，整个患侧黑暗，纵隔向健侧推移。积液的边缘通常光滑饱满，局限于肺叶之间或肺和膈肌之间。超声波检查有助于诊断。
图1渗出性胸膜炎
b超可以发现胸腔积液覆盖的肿块，辅助胸腔穿刺定位。根据胸腔积液的密度，CT检查可提示渗出液、血或脓，还可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺部肿块、胸膜间皮瘤、胸内转移瘤。胸膜病变的CT检查具有较高的敏感性和密度分辨率。很容易发现X线平片难以显示的少量积液。
4治疗措施胸腔积液是胸部全身性疾病的一部分，病因治疗尤为重要。在纠正原因后，泄漏的液体通常可以被吸收。渗出性胸膜炎的常见疾病有肺结核、恶性肿瘤和肺炎。
第一，结核性胸膜炎
大部分患者对抗结核药物的治疗效果满意，少量胸腔积液一般无需抽液或仅确诊。胸腔穿刺不仅有助于诊断，还可以减轻对肺、心脏和血管的压力，改善呼吸，防止纤维蛋白沉积和胸膜增厚，防止肺功能受损。液体抽出后，中毒症状可减轻，体温下降，有助于迅速恢复受压的肺。大量胸腔积液每周抽2 ~ 3次，直至胸腔积液完全吸收。每次泵出的液体量不应超过65，438+0，000毫升。过快和过多的液体泵入可使胸腔压力急剧下降，导致肺水肿或循环障碍。这种肺复张后的肺水肿，是由泵入胸液迅速产生的，表现为剧烈咳嗽，气短，咳出大量泡沫样痰，双肺有浊湿罗音，PaO2 _ 2减少，X线有肺水肿征象。应立即吸氧，酌情使用糖皮质激素和利尿剂，控制进水量，密切监测病情和酸碱平衡。如出现“胸膜反应”，表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细数、四肢发冷，应立即让病人停止活动，仰卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5毫升，密切观察病情，注意血压，防止休克。一般情况下，胸腔积液抽出后，不需要向胸腔内注射药物。
糖皮质激素可减轻过敏和炎症反应，改善中毒症状，加速胸水吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但也有一些不良反应或导致结核的扩散，应认真掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重，胸腔积液过多者，可用抗结核药物和糖皮质激素治疗，一般为泼尼松或泼尼松龙25 ~ 30 mg/d，分三次口服。当体温正常，全身中毒症状缓解消退，胸腔积液明显减少时，应逐渐关剂量，甚至停药。戒断速度不能太快，否则容易出现反弹现象，一般疗程在4 ~ 6周左右。
第二，脓胸
脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，伴有混浊的外观和脓性胸膜渗出液。细菌是脓胸最常见的病原体。大多数细菌性脓胸与未能有效控制细菌性胸膜炎有关。少数脓胸可由结核或真菌、放线菌、诺卡氏菌等引起。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体是革兰阴性杆菌，其次是金黄色葡萄球菌和肺炎球菌。假单胞菌如铜绿假单胞菌和大肠杆菌在革兰氏阴性杆菌中很常见。厌氧菌作为脓胸的常见病原体也得到了广泛的证实。脓胸并发肺炎往往是单一细菌感染。如果是肺脓肿或支气管扩张合并脓胸，多为混合细菌感染。在使用免疫抑制剂的患者中，真菌和革兰氏阴性杆菌感染非常常见。
急性脓胸通常表现为高烧、衰竭和胸痛。治疗原则是控制感染，引流胸腔积液，促进肺复张，恢复肺功能。脓胸的致病菌应尽早应用有效的抗菌药物，全身和胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，采用反复抽吸或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适当的抗生素和链激酶，稀释脓液，利于引流。少数脓胸可以通过用开水在肋骨之间密封瓶子来排出。对于支气管胸膜瘘患者，不宜冲洗胸腔，以免传播细菌。
慢性脓胸包括胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性衰竭、杵状指(趾)等。治疗时应考虑外科胸膜固定术。另外，一般的支持治疗也很重要，要给予高能量、高蛋白、维生素的食物。纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡，必要时多次少量输血。
第三，恶性胸腔积液
恶性胸腔积液多由恶性肿瘤进展引起，是恶性肿瘤晚期常见的并发症。比如肺癌伴胸腔积液晚期。影像学检查有助于了解肺部和纵隔淋巴结的范围。鉴于其胸腔积液生长迅速且持续存在，常因大量积液压迫导致严重呼吸困难甚至死亡，需反复穿刺胸腔积液，但反复抽吸会造成蛋白丢失过多(1L胸腔积液含40g蛋白)，治疗难度很大，效果也不理想。因此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效的治疗，对缓解症状，减轻疼痛，提高生活质量，延长生命具有重要意义。
全身化疗对一些小细胞肺癌引起的胸腔积液有一定疗效。对于有纵隔淋巴结转移的患者，局部放疗是可行的。胸腔积液抽吸后，胸腔内注射抗肿瘤药物，包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、氯硝柳胺、博莱霉素，是常用的治疗方法，有助于杀死肿瘤细胞，减缓胸腔积液的产生，引起胸膜粘连。胸腔内注射生物免疫调节剂，如短小棒状杆菌疫苗(CP)、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)和肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)，是近年来治疗恶性胸腔积液的成功方法，可抑制恶性肿瘤细胞，增强淋巴细胞的局部浸润和活性，使胸膜粘连。为了堵塞胸膜腔，可采用胸腔插管引流胸腔积液，然后注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉等，使两层胸膜粘连，避免胸腔积液的再次形成。若同时注射少量利多卡因和地塞米松，可减轻疼痛、发热等不良反应。尽管有上述治疗，恶性胸腔积液的预后很差。
5病原学实验室检查:
首先，胸膜毛细血管中的流体静压增加。
例如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉阻塞，导致胸腔积液。
第二，胸膜毛细血管通透性增加
如胸膜炎(肺结核、肺炎)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎)、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)等。，产生胸腔积液。
第三，胸膜毛细血管内胶体渗透压下降。
如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等。
第四，壁层胸膜的淋巴引流障碍
癌症淋巴梗阻，淋巴引流异常等。，产生胸腔积液。
五、损伤引起的胸腔内出血
主动脉瘤、食道、胸导管等破裂。，导致血胸、脓胸和乳糜胸。
胸腔积液的主要原因和性质如表1所示。
表1胸腔积液的主要原因和性质
？渗出性渗出物(浆液性或血性)脓胸血胸乳糜胸传染病？胸膜炎(肺结核，各种感染)，膈下炎性肺结核，各种肺部感染肺结核？肿瘤、循环系统疾病、上腔静脉阻塞、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎恶性肿瘤、胸膜间皮瘤、肺梗死？恶性肿瘤、血管瘤破裂、肺梗死引起的低蛋白血症性肾病综合征、肝硬化其他疾病腹膜透析、黏液水肿、药物过敏、放射性风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术、气胸创伤、食管瘘、气胸、胸腔穿刺后创伤性化脓性感染、气胸(伴撕裂性胸膜粘连)创伤引起的胸导管破裂、丝虫病性胸腔积液最为常见。肺结核在年轻和中年患者中尤其常见。中老年胸腔积液(尤其是血性胸腔积液)患者应慎重考虑恶性病变和恶性肿瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤)向胸膜或纵隔淋巴结转移，可能引起胸腔积液。肿瘤累及胸膜可使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或梗阻性肺炎累及胸膜可引起渗出性胸腔积液。偶尔，乳糜胸是由于胸导管阻塞而形成的。心包积液是由于心包受累，或因上腔静脉阻塞导致血管内流体静压增高，或恶性肿瘤导致营养不良、低蛋白血症，胸腔积液可为渗漏。
6胸腔积液的发病机制和吸收
健康人的胸膜腔处于负压状态(平均5cmH2O，1cmH2O98Pa)，胸水中含有胶体渗透压的蛋白质(8cmH2O)。胸腔积液的积聚和消散也与胸膜毛细血管内的渗透压和静水压力密切相关。壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压力高(30cm H2O)。脏层胸膜由肺循环供血，静脉压低(11cmH2O)。体循环和肺循环的血膜吸收速度相同(图1)。
图1胸水循环与相关压力(cmH2O)关系示意图
根据动物实验，每天可有0.5 ~ 1L液体通过胸膜腔。胸腔积液中的蛋白质主要通过淋巴管进入胸导管。
胸膜炎症可使管壁通透性增加，更多的蛋白质会进入胸膜腔，使胸腔积液渗透压升高。肿瘤可压迫和阻断淋巴引流，导致蛋白在胸腔积液中堆积，导致胸腔积液。门静脉肝硬化常出现低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，可产生渗漏。有腹水时，也可通过膈肌或淋巴管的先天性缺损引起胸腔积液。过敏性疾病、自身免疫性疾病、心血管疾病或胸部外伤都可能增加胸腔积液的可能性。
临床表现、年龄、病史、症状体征对诊断有参考价值。结核性胸膜炎多见于年轻人，常伴有发热；中年以上患者要警惕肺癌引起的胸膜转移。炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛和发热。心力衰竭引起的胸腔积液就是渗漏。与肝脓肿相关的右侧胸腔积液可以是反应性胸膜炎或脓胸。当积液量小于0.3L时，症状不明显。如果超过0.5L，患者逐渐感到胸闷。局部叩诊浊音，呼吸音降低。积液量增加后，两胸膜分离，不再随呼吸摩擦，胸痛逐渐减轻，但呼吸困难逐渐加重；大量积液时，纵隔脏器受压，心慌、呼吸困难更明显。
8辅助检查1。出现
渗漏液透明清澈，静置后不凝固，比重为:1.018。脓性胸腔积液如果感染了大肠杆菌或厌氧菌，往往会有臭味。血性胸腔积液表现为不同程度的洗肉水样或静脉血样；乳状胸水为乳糜胸；如果胸腔积液为巧克力色，应考虑阿米巴肝脓肿突入胸腔的可能性。黑色胸腔积液可能是曲霉菌感染。
第二，细胞
正常胸腔积液中有少量间皮细胞或淋巴细胞。胸膜发炎时，胸腔积液中可见各种炎症细胞和增生、变性间皮细胞。漏出液中细胞数常小于100×106/L，主要为淋巴细胞和间皮细胞。渗出液中白细胞常超过500×106/L/L，脓胸时白细胞数超过1000× 106/L，中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞以结核性或恶性为主；当寄生虫感染或结缔组织疾病发生时，嗜酸性粒细胞经常增加。胸腔积液中红细胞超过5×109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核引起。胸腔穿刺损伤的血管也会引起血性胸腔积液，要仔细鉴别。红细胞超过100× 109/L应考虑外伤、肿瘤或肺梗死，约60%的恶性胸腔积液可发现恶性肿瘤细胞，重复检查可提高检出率。胸腔积液中的恶性肿瘤细胞常具有细胞核增大、大小不一、核畸变、核染色深、核质比异常、有丝分裂异常等特点，应注意鉴别。胸腔积液中的间皮细胞常变形，容易误诊为肿瘤细胞。非结核性胸腔积液中有5%以上的中间细胞，结核性胸腔积液中常低于1%。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，胸腔积液中抗核抗体滴度可达1: 160以上，狼疮细胞容易发现。
第三，pH
结核性胸腔积液的pH值通常为
第四，病原体
胸水涂片找细菌和培养有助于病原体诊断。胸腔积液沉淀后结核性胸膜炎阳性率仅为20%，需在巧克力色脓液中镜检阿米巴滋养体。
动词 （verb的缩写）蛋白质
渗出液的蛋白质含量和胸水与血清的比值大于0.5。当蛋白质含量为30g/L时，胸腔积液比重约为1.018(每增加或减少1g蛋白质，重量增加或减少0.003)。泄漏液体的蛋白质含量低(
癌胚抗原(CEA):恶性胸腔积液中的CEA水平比血清中的升高更早、更显著。如果胸腔积液的CEA值>:15 ~ 15μ g/L或胸腔积液/血清CEA >；1，常提示恶性胸腔积液。恶性胸腔积液中铁蛋白含量增高，可伴有鉴别诊断参考。多种标志物联合检测可提高阳性检出率。
六、脂类
乳糜胸时，胸水中性脂肪和甘油三酯含量较高(>:4.52mmol/L)，呈乳白色混浊，苏丹ⅲ染红，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂。“乳糜样”或胆固醇性胸腔积液(胆固醇>:2.59mmol/L)，与陈旧性积液中胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸腔积液或肝硬化、类风湿性关节炎等。含胆固醇胸腔积液含胆固醇高，但甘油三酯正常，呈淡黄色或深褐色，含胆固醇结晶、脂肪颗粒和大量变性细胞(淋巴细胞和红细胞)。
七、葡萄糖
正常人胸水中的葡萄糖含量与血液中的葡萄糖含量相似，随血糖的增减而变化。胸腔积液葡萄糖含量的测定有助于鉴别胸腔积液的病因。渗漏液和大部分渗出物的葡萄糖含量正常；结核性、恶性、类风湿性关节炎和化脓性胸腔积液中的葡萄糖含量可
八、酵素
胸腔积液乳酸脱氢酶(LDH)含量高于200U/L，胸腔积液LDH与血清LDH比值高于0.6，提示为渗出液。胸腔积液中LDH的活性可以反映胸膜炎症的程度。数值越高，炎症越明显。LDH & gt？500U/L常提示胸腔积液中有恶性肿瘤或细菌感染。
胸腔积液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴有胸腔积液时，胸腔积液淀粉酶含量高于血清淀粉酶含量。有些病人有严重的胸痛和呼吸困难，这可能掩盖了他们的腹部症状。此时胸腔积液淀粉酶有所升高，临床诊断应引起重视。
淋巴细胞中腺苷脱氨酶(ADA)含量高。在结核性胸膜炎中，由于细胞免疫，淋巴细胞数量明显增加，因此胸腔积液中ADA可高于100U/L(一般不超过45U/L)。它对结核性胸膜炎的诊断具有较高的敏感性。
九、免疫学检查
随着细胞生物学和分子生物学的发展，胸腔积液的免疫学检查受到了重视，对鉴别胸腔积液的良恶性、研究胸腔积液的发病机制以及今后发展胸腔积液的生物治疗有一定的作用。
在结核性和恶性胸腔积液中，T淋巴细胞增多，尤其是结核性胸膜炎，可高达90%，T4(CD+4)是主要因素。恶性胸腔积液中T细胞的功能受到抑制，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显低于外周血淋巴细胞，提示恶性胸腔积液患者胸层局部免疫功能受到抑制。系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎所致胸腔积液中补体C3和C4成分减少，免疫复合物含量增加。
X.胸膜活组织检查
经皮胸膜活检有助于鉴别有无肿瘤和判断胸膜肉芽肿性病变。当要诊断结核病时，活检标本除了用于病理检查外，还可用于结核培养。胸膜活检不适合脓胸或出血倾向。必要时可通过胸腔镜进行活检。
超声波检查
它可以区分胸腔积液、胸膜增厚和液气胸。可以为囊性积液提供更准确的定位诊断，有助于胸膜穿刺引流。
9鉴别诊断胸腔积液检查量大到足以确定积液的持久性。通常渗出液要寻找全身因素，可能是除胸膜病变外的全身性疾病引起的。鉴别诊断应注意发病的先后，发热、乏力、胸痛等全身或局部的肺、胸膜症状。呼吸困难，平卧，下肢水肿；是否有腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变等。，结合相应的血象、X线胸片、b超、胸腔积液、结核菌素试验等。，必要时做胸膜活检进行综合分析。
在胸腔积液的诊断中，首先要区分渗出和渗漏。渗出性胸腔积液最常见的疾病是结核性胸膜炎，且多为年轻患者。结核菌素试验阳性，体检除胸腔积液体征外，无重要发现。胸腔积液呈草黄色，以淋巴细胞为主，胸膜活检无特殊改变。在没有有效抗结核治疗的情况下，约1/3在5年随访后可能患有肺或肺外结核。胸腔积液渗漏可能与左心衰竭和低蛋白血症有关。
结核性和恶性胸腔积液往往需要仔细鉴别，两者在临床上都很常见，但治疗和预后有很大不同。恶性肿瘤侵犯胸膜引起的恶性胸腔积液称为恶性胸腔积液，多为血性、块状、生长迅速，pH；500U/L，常由肺癌和乳腺癌转移到胸膜引起。结核性胸膜炎通常有发热，pH低于7.3，ADA活性明显高于其他原因引起的胸腔积液，CEA和铁蛋白通常不升高。如果临床上难以鉴别，可给予抗结核治疗，监测病情，随访化疗效果。老年结核性胸膜炎患者可无发热，结核菌素试验常为阴性，应引起重视。如果检测阴性，抗结核化疗无效，仍应认为是肿瘤所致。结合胸水脱落细胞学检查、胸膜活检、胸部影像学(CT、MRI)、纤维支气管镜、胸腔镜检查，有助于进一步鉴别。CT扫描诊断胸腔积液的准确性在于能正确区分支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移，这对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌的分期和方案的选择非常重要。MRI可以补充CT扫描对胸腔积液的诊断，特别是对恶性胸腔积液的诊断，其特点明显优于CT。胸膜活检具有简单、可行、损伤小等优点，阳性诊断率为40% ~ 75%。胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断率最高，可达70% ~ 100%，为制定治疗方案提供依据。胸腔镜可全面检查胸膜腔，观察形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，可直视下进行多次活检，故诊断率高，肿瘤临床分期准确。虽然少数临床胸腔积液的病因仍难以通过上述检查确定，但如果没有特殊禁忌症，可以考虑开胸手术。
腹膜透析后0天)。临床表现与透析液的渗漏部位有关。(1)胸腔积液以双侧和右侧多见。少量积液可无症状，大量可出现。...
更多治疗胸腔积液的中成药。
胸腔积液相关药物注射用头孢噻肟钠可在脑脊液中达到有效浓度。支气管分泌物、中耳积液、胸腔积液、脓胸、腹水、胆囊壁、胆汁、骨组织也可以。...
注射用氯唑西林钠在急性骨髓炎患者的骨组织、脓液和关节腔积液中也有较高的浓度。也可以通过胎盘进入胎儿，但很难穿透...
急性骨髓炎患者骨组织、脓液和关节腔积液中的氯唑西林钠胶囊浓度在胸腔积液中也较高。也可以通过胎盘进入胎儿，但很难穿透...
盐酸克林霉素注射液。本品在体内分布广泛，可进入唾液、痰液、呼吸系统、胸腔积液、胆汁、前列腺、肝脏、膀胱、阑尾、软组织。...
注射用氯唑西林钠