奥巴马的医疗改革计划

建立全民医疗保障体系是美国梦，尤其是美国民主党近一个世纪的梦想，也是很多美国经济学家和卫生学家推动的。奥巴马的上台和目前面临的严重经济危机，似乎给了美国一个绝佳的改革机会。

于是，奥巴马提出了他的医改方案，和中国有着同样宏大的目标——“广覆盖”和“低成本”，最终目标是为所有美国人提供“负担得起”的医疗保险。

美国为什么要医改？

美国的“看病难、看病贵”问题同样突出:

首先，美国的医疗系统是世界上最贵的。美国的卫生总支出占其GDP的17%，每年的医疗支出已达2万亿美元，远高于世界其他国家，但美国也是唯一没有实现全民医疗保障的发达国家。目前，美国仍有5000万人没有医疗保险(主要是65岁以下既不符合穷人医疗报销标准，也没有雇主提供的商业医疗保险)，他们仍面临三大问题:满意度低的医疗服务质量和与高成本不相称的医疗绩效，即医疗体系的低覆盖、低效率和高成本。

其次，美国昂贵的医疗费用，让有商业保险或老人、穷人医疗保险的患者负担不起，因为即使有保险，个人也要出一定的比例。卫生经济学早就证明，有保险会推高医疗费用。随着医疗费用的增加，保险公司要么提高保费，要么削减保额，增加自费项目。总之患者的负担会更重。美国媒体称之为医疗费用螺旋上升。奥巴马以他的母亲为例说，即使很多病人都有保险，但在生命的最后，他们担心保险公司会以各种理由拒绝支付，他们更担心很多医疗项目无法报销，无力支付。

效率低下主要体现在医生和医疗机构的水平上。目前，美国的医生花费大量的时间和精力处理医疗保险、医疗授权和医疗诉讼。然而，现行医保报销制度的缺陷和对可能的诉讼的恐惧，往往会促使医生进行许多不必要的检查和治疗。

更严重的是，美国的医疗负担已经成为美国经济稳定持续发展的制约因素。目前，医疗是美国政府财政支出中的第一大项，高于教育和国防支出。老年人医保和穷人医保成为美国财政的最大负担，令历届政府头疼。美国的医疗保险主要由雇主依法为员工缴纳，这也成为美国企业的沉重负担，被认为是损害美国企业竞争力的元凶之一。

金融危机前，福特、通用等美国大公司因为医保负担已经难以为继。奥巴马呼吁美国医疗体系改革失败，会拖垮整个美国。因此，他将医改的目标定位为:为美国未来的可持续发展建立一个全新的基础。这说明奥巴马政府对医改的高度重视和美国医改的战略高度。

美国医改要改什么？

广覆盖、低成本，不仅意味着扩大保险覆盖的人群，也意味着扩大保险覆盖的医疗项目。同时，要通过信息化等手段控制美国整体医疗体系螺旋式上升的成本。

奥巴马指出，改革将建立全新的医疗体系，为医生提供良好的职业环境，以最低的成本为所有美国人提供最好的医疗服务。这样的制度可以减轻企业压力，释放经济活力，创造就业，提高实际工资，每年为美国经济带来数百亿美元的额外增长，使医疗体系和整体经济更加稳健。

目前奥巴马政府起草的医改具体内容包括几个方面。比如，政府要严格控制商业保险公司的行为，不允许保险公司“撇奶油”——这个词的本义是从牛奶中撇去奶油，意思是保险公司总是倾向于向健康、年轻和高收入人群销售保险，而对老弱低收入者设置苛刻的条件。奥巴马的医改计划针对这种情况，要求保险公司接受所有申请人，不得根据申请人的病史和疾病状况收取更高的保费。而且保险计划还提出，保险公司必须提供联邦政府确定的“最低福利套餐”，防止保险公司减少报销项目。

联邦政府应该提供补贴，帮助低收入者购买保险，对于低收入者，应该有穷人的医疗保险。

为了减轻老年人医疗保险的巨大费用负担，奥巴马提出要改革支付方式，用基于价值的支付方式取代传统的支付方式。

美国的医改虽然看似找到了绝佳的机会，但真正的进展依然艰难，争论不断。自6月以来，奥巴马在许多场合游说和辩论他的新医改政策。根据《纽约时报》的分析，争论的焦点集中在两个问题上:一个是这项庞大的医改计划要花多少钱；二是建立政府经营的医疗保险计划，覆盖目前所有未参保人群，是否会改变美国的“自由市场”价值观。

美国国会预算办公室最初预计医改计划将耗资1万亿美元，这不可避免地触动了经济危机中纳税人的神经，引起了极大的阻力。因为这意味着雇主将支付更多的保费或增加税收。后来计划调整瘦身到2000亿美元。然而，该党和美国医学协会的反对者仍然拒绝购买。更大的区别在于奥巴马的全民医保，将通过建立政府经营的医疗保险计划来实施，因为这触及了美国“自由市场”的价值理念，也触及了特殊利益集团尤其是保险业的利益。这些将是美国推进医改的致命障碍，而且这不是目前唯一的阻力。

一个最发达的国家，花了最贵的医疗费用，却是唯一没有实现全民医疗保障的发达国家。

美国虽然被认为是世界上最自由开放的国家，但也是一个价值取向非常明确的国家。出于特定的政治和文化原因，美国对“社会主义”有一种神经质的恐惧。

比意识形态发挥更大更现实作用的是特殊利益集团。每个社会群体都可以有自己的正当利益，不叫“特殊利益集团”。所谓“特殊利益集团”，是指占人口比例极小，但对政策的影响力远大于其人口规模，并利用其政策影响力大力维护对自己有利而与社会福利相悖的政策的群体。

哪些利益集团反对医改？要看医改伤害的是哪些群体。美国医改为了实现“低成本、广覆盖”，受到损害的主要有三个利益群体:

一是商业保险公司，由于商业保险靠“撇奶油”盈利，只挑出收入高、身体好的人来卖保险，损害了医保本身分散风险、调节收入分配的功能，实现“全民医保”势必挤压商业保险公司的如意算盘；

第二，药企为了控制成本，必然会使用更多廉价有效的适用药物和技术，这样药企的利润空间就会大大压缩；

第三，医生协会，不同于中国的医生服务报酬低。在美国，医生是最受尊敬的职业，医生协会也担心医改会损害医生的利益。

纵观美国历史，医疗保障计划的流产是商业保险、制药公司和医疗协会共同作用的结果。为了维护既得利益，他们在院外组成了强大的游说集团，通过国会和政府中的代理人，让一次次的医改努力化为乌有。

历史在重演，现在奥巴马也面临着很多前任类似的问题。经济危机的出现似乎为美国医疗改革提供了更多的动力。然而，奥巴马政府要在意识形态上被真正接受，并与特殊利益集团达成妥协，还有很长的路要走。