健康问卷中人群分类的设置
名称:
出生日期:
目前职业:(技术人员、办事员、服务人员、行政人员、农林牧渔业劳动者、家务劳动者、退休人员及其他)
婚姻状况:未婚、已婚、丧偶和离婚
高度:厘米(cm)米(m)
重量:千克(公斤)
健康状况:
(1)如果您目前患有或曾经患有以下心脑血管疾病，请在相应选项前打勾□并可多选。
高血压脑出血脑血栓冠心病肺心病先天性心脏病高血压心脏病其他心脏病
(2)如果您目前患有或曾经患有以下内分泌疾病，请在相应选项前打勾□号。
I型糖尿病II型糖尿病
(3)如目前患有或曾患有以下妇科疾病，请在相应选项后打“□”，可多选。
宫颈糜烂尖锐湿疣/生殖器疱疹梅毒/淋病下疳/性病淋巴肉芽肿/腹股沟肉芽肿/艾滋病良性乳腺疾病(如乳腺增生/重度非典型上皮增生)乳腺癌宫颈癌子宫癌卵巢癌
家族遗传史:
如果您的家庭成员中有任何人曾经患过乳腺癌，请勾选相应的选项。
你的母亲、姐妹和女儿中有人患过乳腺癌吗？
你的一些祖母，阿姨，侄女，侄女和堂兄弟姐妹都得过乳腺癌。
你的母亲和姐姐同时患有乳腺癌吗？
女性个人健康史
(1)你的月经初潮年龄是岁。
(2)您的绝经年龄(如果没有绝经，请填写数字“0”)是岁。
(3)你初产年龄是。
(4)你曾经母乳喂养过吗？
(5)如果已经母乳喂养，母乳喂养的时间(两次以上可累计)
(6)你的月经周期规律还是不规律？
(7)您是否服用过避孕药(曾经或现在)是否。
(8)如果您服用避孕药，则您的服药时间为(累计)年。
(9)您是否服用雌激素药物是否
(10)你做过乳房切除术吗？
体育活动和锻炼
(1)参加体育锻炼吗？从不偶尔。
(2)如果你参加运动，你目前的运动频率是每周小于3次，大于等于每周3次。
(3)您目前的运动量(全天累计)小于30分钟/天且大于或等于30分钟/天。
精神和社会因素
(1)在过去的一年里，你有没有经历过什么不愉快或者不幸的事情？
(如失业、残疾、离婚、亲人去世、重病等。)
是或否
(2)与一年前相比，受情绪问题(如紧张、急躁、焦虑)的影响，现在身体状况如何？
显著高于一年前，高于一年前和几乎低于一年前，显著低于一年前。
(3)在过去的一年中，由于您的情绪问题(如紧张、急躁和焦虑)，您在工作或其他活动中是否出现过以下问题？
不能完成计划完成的工作或活动，不要像过去那样努力工作或参加其他活动。
你的工作时间或其他活动减少了，保持不变。
谢谢，希望对你有帮助，也希望能被采纳。。。。